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COMMENTAIRE

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne ou maladie de Marchiafava-Micheli est une anémie hémolytique acquise rare. Elle résulte d'une atteinte d'une cellule souche totipotente hématopoïétique : une mutation génétique récemment décrite sur le chromosome X se traduit par un défaut de synthèse d'un glycolipide membranaire nécessaire à l'ancrage de protéines des surfaces protectrices contre l'action du complément

l'H.P.N. survient plus fréquemment chez le jeune adulte, et le retard diagnostique fréquent rend compte de la méconnaissance de cette affection, qui peut prendre de multiples aspects.

L'hémolyse nocturne avec émissions d'urines sombres au matin est classiquement décrite, mais inconstante. Une anémie chronique hémolytique est habituellement retrouvée, associée inconstamment a des accès hémolytiques plus ou moins bruyants. La constatation d'une thrombopénie et/ou d'une leucopénie est fréquente et peut, dans ce contexte, faire évoquer le diagnostic : à l'extrême, un tableau de épancylopénie à moelle riche" est observé. Rarement, des aplasies médullaires ont été décrites au cours de l'HPN et les liens entre ces deux affections sont encore mal connus.

Des thromboses veineuses peuvent aussi révéler une HPN ou survenir dans son évolution. Elles touchent un malade sur deux, atteignant les membres inférieurs avec un risque d'embolie pulmonaire. Il peut aussi s'agir de thromboses viscérales, notamment des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), ou de thromboses cérébrales.

Même si des rémissions spontanées ont été rapportées, le pronostic de l'HPN reste défavorable, avec une médiane de survie de dix ans. Le décès résulte habituellement de complications infectieuses(leuconeutropénie), hémorragiques (thrombopénie) ou thrombotiques. L'apparition d'une leucémie aiguë myéloïde ou d'une myélodysplasie est possible.

Devant des stigmates d'hémolyse, le diagnostic de l'HPN est suspecté sur la mise en évidence d'une hypersensibilité des hématies au complément lytique en milieu hypertonique (test au sucrose) ou en milieu acide (test de Ham-Dacie). Ces tests de dépistage sont complétés par une étude en cytométrie de flux, plus sensible, qui révèle la présente d'anomalies des protéines membranaires globulaires (CD58 et CD59) Cette technique montre également des atteintes des autres lignées sanguines, confirmant ainsi l'originie clonale de la maladie par atteinte d'une cellule souche hématopoïétique pluripotente.

le traitement de l'affection est symptomatique dans les formes modérées, sous forme de transfusions globulaires déplasmatisées, de correction prudente d'une carence martiale ou vitaminiques (totales). L'efficacité d'une corticothérapie ou d'androgènes (danatrol) sur la fréquence et la gravité des crises est diversement appréciée. Les complications thrombotiques justifient un traitement anticoagulants prolongé, non dénué de risques chez des patients souvent thrombopéniques.

Dans les formes graves, la greffe de moelle allogénique, lorsqu'elle est réalisable, constitue l'unique traitement curatif : réalisée chez ce patient, du fait d'une aggravation rapide, elle a permis la disparition de toutes les manifestations avec un recul actuel de un an. La mise en évidence récente d'une anomalie chromosomique laisse espérer la mise au point furutre d'une thérapie génique.

AUTEURS : P.BERNARD, ass. B.COLLE, chef service J.BRUNOT, chef service adjoint A. FLECHAIRE, professeur chef département clinique médical

Dép.clin.méd.serv.méd.interne hop.mstre.armées Desgenettes à Lyon.

Cet article nous a été d'une aide précieuse pour informer les hématologues qui soignaient des malades touchés par cette maladie rare. Ces médecins nous ont dirigé vers St Louis, et c'est avec le Professeur Eliane Gluckmann que la décision fut prise pour la greffe de Sébastien. En attendant la recherche du donneur compatible il fut mis sous Cyclosporine. Nous ne remercierons jamais assez cette équipe pour son efficacité, la façon dont ils gérèrent les douleurs intolérables de notre fils, et l'accueil qu'ils nous réservaient à chaque crise qui se déclenchait. Nous aimerions beaucoup retrouver ce Docteur militaire Philippe BERNARD qui exerca à Desgenettes dans les années 1996/1998 car si Sébastien est encore avec nous on le lui doit aussi en grande partie ainsi qu'au médecin greffeur Mme Mauricette MICHALLET de l'Hôpital Edouard Herriot, qui nous fut recommandée par le Pr. Gluckmann

L'article date d'il y a bientôt 10 ans, depuis quelques progrès se sont faits nous n'avons eu de cesse d'avertir, de faire connaître l'HPN, vous trouverez prochainement d'autres articles, chaque rencontre avec d'autres structures associatives où étaient présents des hématologues, nous provoquions la discussion. Un certain médecin, aujourd'hui malheureusement aujourd'hui disparu m'avait même appelée Madame HPN.  qu'importe il fallait en parler pour leur rappeler que même si cette maladie est rare, ce sont quand même des vies qui sont en jeu et qui veulent qu'on les soigne, continuer à vivre du mieux possible même si tous les cas ne sont pas aussi gravissime que l'était celui de Sébastien. Environ 500 personnes en souffrent plus ou moins fort, mais cela est pénible, douloureux, angoissant. un espoir est en train de se dessiner, espérons que cela se concrétisera bientôt que nos malades pourront vivre avec l'HPN de façon plus supportable, voire l'oublier...